분야
docx2. 당신이 임상의사라고 가정하고, 이 환자에게 도움을 주기 위한 지역하회의 공공의료자원과 사회적 지원에는 어떤 것이 있는지 예를 들어 설명하시오.
3. 이 환자의 사례와 연관시켜 우리나라 의료보장제도의 특성과 문제점에 대해 설명하시오.
4. 경제적 빈곤층에 대한 다른 나라의 의료보장제도나 의료제도를 비교 설명하시오.
우리나라의 의료보장은 건강보험과 의료급여로 이루어진다. 의료급여는 보험료를 부담하기 어려운 경제적 빈곤층을 대상으로 한 공적 부조로서 생계급여, 주거급여, 교육급여 등의 기초생활보장급여의 연장선 위에 있는 제도이다. 주어진 사례의 환자가 국민기초생활보장 대상자로 선정된다면 다른 급여와 함께 의료급여를 지급받게 될 것이다. 그에 따른 혜택은 ‘문제1’에서 살펴본 바와 같다. 하지만 환자가 이미 의료급여 대상자라 가정하더라도 주어진 사례와 같은 일은 재현될 수 있다.
의료보장제도의 특징 중 하나는 cost sharing, 즉 본인 일부 부담이다. 이것은 재정 안정성, 남용 억제 목적으로 하는 것이다. 환자의 보장 수급 상태에 따라, 사용하는 기관에 따라 부담이 다르다. 환자가 2종 수급권자 일 경우 1,2차 의료기관에서와 달리 3차 의료기관에서는 지출해야 할 본인부담금이 비율제(15%)로 책정된다. 따라서 경제적으로 여유가 있지 않은 환자 입장에서는 진료비를 예상할 수 없는 3차 의료기관이 선뜻 내원하기 어려운 곳일 수 있다. 하지만 실제로 3차 의료기관을 이용한다 하더라도 의료비 지출은 본인부담금 상한제에 의해 평균적으로 매월 10만원을 초과하지는 않게 된다. 환자가 질환에 의해 근로능력이 없는 것으로 인정되었을 경우에는 3차 의료기관은 2,000원, 본인부담금 상한은 30일간 5만원일 것이고 건강생활유지비가 지급되고 있을 것이다. 하지만 수급권자 본인 또는 부양의무자가 급여비용을 부담할 능력이 전혀 없거나 일부만 부담할 능력이 있다고 판단되어 전부 또는 일부의 의료급여를 인정한 경우의료 급여법에 의해 급여 제한 예외적인 통보가 가능하다. 이렇게 진료비에 대한 상한제도가 존재함에도 불구하고 환자의 제도이해 부족으로 이러한 제도들을 제대로 사용 못하는 경우가 많다. 이는 환자 뿐만이 아니라 의사 자신이 이러한 제도에 대한 이해나 관심 부족으로 인해 도움을 주지 못하는 상황도 발생할 수 있다.
의료보장제도의 급여 제한 하는 방안으로 의료 제공자와 수급권자가 정부로부터 급여를 받는 제 3자 지불형식으로 운영을 한다. 환자가 대상자로 설정되고 건보공단에서 자료를 전송하여 병∙의원으로 자료를 보내 자격을 확인시킨 후 급여를 실시하고 수급권자는 본인부담금을 납부한다. 진료 후 자격관리시스템을 통해 건보공단에 급여일수, 진료유형을 전송하여 비용을 심사한다. 병∙의원 등은 이러한 정보를 심사평가원에 비용심사 청구를 한 후 건보공단에서 심평원 통부금액을 지급하게 된다. 병원 입장에서는 건보공단에서 지원을 해줄 비용에 대한 불확실로 인해 환자에게 미리 본인 부담금을 더 받을 수고 되돌려 주기도 한다. 또한 의료급여 시 행위별 수가가 가산율이 건강보험보다도 적다. 병원 입장에서도 환자를 최선을 다해 치료를 하기에 이러한 절차와 경제적인 이유로 인해 힘들 수 있다. 특히 건강수급대상자 환자가 내원할 때 마다 의사가 알 수 있기데 의료 이용의 접근도가 제한되게 된다.
이러한 제도의 문제도 있지만, 주어진 사례에서 나타난 가장 큰 문제점은 실제적인 경제적 문제보다도 질병관리 능력 부족에 대한 자가 건강관리 능력 향상의 부족에 있다고 여겨진다. 이는 자원이 연계되지 못해서 발생하기도 하는데 의사가 사례 관리를 계속 하면서 타 기관의 서비스를 제공 받게 해야 부적절한 생활 환경에서도 환자가 치료를 지속적으로 할 수 있다. 하지만 이러한 사례관리를 위한 환자선정 절차가 복잡하고 제한적이며 인력의 부족하여 현실상 실행되기 어렵다. 이러한 맞춤형 방문건강관리사업과의 연계는 의사의 관심과 의뢰가 필요한 것으로 의사들의 교육과 역할이 중요하다.
4. 경제적 빈곤층에 대한 다른 나라의 의료보장제도나 의료제도를 비교 설명하시오.
미국의 경제적 빈곤층을 위한 의료보장제도
미국의 의료보장 제도는 공공기관과 민간기관이 모두 참여하고 있으며, 각각의 역할이 다르다. 주로 공공기관은 재원조달에 중요한 역할을 하며, 민간영역은 대부분의 국민에게 보험을 제공한다. 연방정부는 구매자와 제3자 지불기관으로서의 역할을 수행하며 각주의 빈곤어린이들에게 의료보험을 보장하고, 원호병원 등의 의료기관을 직접 운영하고있다. 그런, 전국민 건강보험을 통합적으로 조정하는 역할은 하지 않는다. 주정부는 의료보험회사들에 대한 규제를 책임지는 기능을 하며, 연방정부와 함께 의료보험운영과 재원조달에 참여한다. 반면에 대부분의 의료시설과 기관이 민간에 의해 운영되며, 영리를 추구하고 있다.
미국이 전국민 의료보장제도를 포기하고 그에 차선책으로 내세운 시스템이 바로 “Medicare”와 “Medicaid”이다. 메디케어는 65세 이상의 노인에 대한 의료보장제도이며 메디케이드는 빈곤층에 대한 의료보장으로, 각각 대상과 주관하는 곳에 분명한 차이가 있다. 특히 경제적 빈곤층에 큰 포커스를 두고 있는 메디케이드는 state government(주정부)와 federal government(연방정부)의 연합 자금조달을 받으며, 공식적으로 state government의 관리를 받는다.
