분야
hwp1. 대상가구 기초조사 및 사정
1) 일반적인 가구사항
- 주 소 : 제주시 도두동 1307번지
- 주거유형 : 단독주택
- 가 구 주 : 박00
- 사업대상 : 1순위
- 등록판정 : 정기관리군
- 가족형태 : 정신질환자가족과 동거하는 취약가족
2) 대상자 선정 경로
- 65세 이상 의료급여수급자로 방문간호대상 1순위 임
- 동거가족의 부적절한 생활습관과 질병관리, 부부역할, 부모역할장애로
심한 가족갈등 위험에 노츨되어 있어 보건.복지 연계등 지역사회 자원을 활용하여 문제점을 해결한 사례
3) 1차 요구사정
- 2008년 3월 18일 : 방문거부로 동사무소에서 상담 실시
① 방문요구도 : 2군
- 일상생활수행능력 : 완전자립
- 간호처치요구 : 없음
- 가족지지 : 부양가족 있으나 지원어려움
② 문제선정 대상자
- 문제선정항목 : 고혈압, 퇴행성관절염, 취약가구
4) 65세 이상 건강면접 결과
① 신체기능
옷입고벗기
완전자립
세수하기
완전자립
양치질하기
완전자립
목욕하기
완전자립
식사하기
완전자립
체위변경하기
완전자립
일어나앉기
완전자립
옮겨앉기
완전자립
방밖으로
나오기
완전자립
화장실
사용하기
완전자립
대변조절하기
완전자립
소변조절하기
완전자립
머리감기
완전자립
② 수단적 일상생활 활동
집안일하기
완전자립
식사준비
완전자립
빨래하기
완전자립
금전관리
완전자립
물건사기
완전자립
전화사용하기
완전자립
교통수단
이용하기
완전자립
근거리외출하기
완전자립
몸단장하기
완전자립
약챙겨먹기
완전자립
③ 인지기능 부문
- 방금전에 들었던 이야기나 일을 잊는다 : 아니오
- 오늘이 몇월 며칠인지 모른다 : 아니오
- 자신이 있는 장소를 알지못한다 : 아니오
- 자신의 나이나 생년월일을 알지못한다 : 아니오
- 지시를 이해하지 못한다 : 아니오
- 주어진 상황에 대한 판단력이 떨어져있다 : 아니오
- 의사소통이나 전달에 장애가 있다 : 아니오
- 계산을 하지 못한다 : 아니오
- 하루 일과를 이해하지 못한다 : 아니오
- 가족이나 친척을 알아보지 못한다 : 아니오
④ 행동변화 영역
- 사람들이 무엇을 훔쳐갔거나 자기를 해치려 한다고 잘못 믿고 있다 : 아니오
- 헛것을 보거나 환청을 듣는다 : 아니오
- 슬퍼보이거나 기분이 쳐저있으며 때로 울기도한다 : 예
- 밤에자다가 일어나 주위사람을 깨우거나 아침에 너무일찍 일어난다 : 아니오
- 주위 사람이 도와주려할 때 도와주는 것에 저항한다 : 아니오
- 한군데 가만있지 못하고 서성거리거나 안절부절못한다 : 아니오
- 길을잃고 헤멘적, 외출후 집이나 시설로 혼자 들어올 수 없다 : 아니오
- 화를 내며 폭언이나 폭행을 하는등 위협적인 행동을 보인다 : 아니오
- 혼자서 밖으로 나가려고 해서 눈을 뗄 수 없다 : 아니오
- 물건이나 옷을 망가뜨리거나 부순다 : 아니오
- 의미없는 행동을 반복하거나 부적절한 행동을 한다 : 아니오
- 돈이나 물건을 장롱같이 찾기 어려운 곳에 감춘다 : 아니오
- 옷을 부적절하게 입는다 : 아니오
- 대소변을 벽이나 옷에 바르는 등 불결한 행위를 한다 : 아니오
- 가스불이나 담뱃불, 연탄불과 같은 화기를 관리할 수 없다 : 아니오
- 혼자있는 것을 두려워하여 누군가옆에 있어야 한다 : 아니오
⑤ 간호처치 욕구부문
기관지절개간호
없다
흡인
없다
산소요법
없다
욕창간호
없다
경관영양
없다
암성통증간호
없다
도뇨관리
없다
장루관리
없다
투석간호
없다
당뇨발간호
없다
⑥ 재활욕구부문
마비재활치료
운동장애정도
우측상지
■ 운동장애없음
□ 불완전운동장애
□ 완전운동장애
좌측상지
■ 운동장애없음
□ 불완전운동장애
□ 완전운동장애
우측하지
■ 운동장애없음
□ 불완전운동장애
□ 완전운동장애
좌측하지
■ 운동장애없음
□ 불완전운동장애
□ 완전운동장애
구축재활치료
관절제한정도
어깨관절
■ 제한없음
□ 좌/우관절제한
□ 양관절제한
팔꿈치관절
■ 제한없음
□ 좌/우관절제한
□ 양관절제한
손목 및 수지관절
■ 제한없음
□ 좌/우관절제한
□ 양관절제한
고관절
■ 제한없음
□ 좌/우관절제한
□ 양관절제한
무릎관절
□ 제한없음
□ 좌/우관절제한
■ 양관절제한
발목관절
□ 제한없음
□ 좌/우관절제한
■ 양관절제한
⑦ 노인우울 검사
자신의 삶에 만족하십니까?
아니오
지금까지 해온 일이나 흥미가 있었던 일을 그만두었습니까?
예
자신의 삶이 허무하다고 생각하십니까?
예
지루하다고 느끼는 일이 자주있습니까?
예
보통 기분이 좋은 편입니까?
아니오
자신에게 어떤 좋지 않은 일이 일어날지도 모른다는 불안이 있습니까?
예
항상 행복하다고 생각하십니까?
아니오
자신이 무력하다고 자주 느끼십니까?
예
외출하여 새로운 일을 하는 것 보다 집안에 있는 것을 더 좋아하십니까?
아니오
다른 사람보다 기억력이 떨어졌다고 느끼십니까?
아니오
지금 살고있는 것이 멋지다고 생각하십니까?
아니오
자신의 현재상태는 무가치하다고생각하십니까?
예
당신은 활력이 넘친다고 느끼십니까?
아니오
지금당신의 상황은 희망이 없는 것으로 느끼십니까?
예
다른 사람들은 당신보다 더 여유로운 생활을 하고 있다고 생각하십니까?
아니오
⑧ 치매선별검사(KDSQ-P)
자신의 기억력이 친구나 동료들에 비해 못하다고 생각하십니까?
아니오
자신의 기억력이 1년전에 비해 더 나빠졌다고 생각하십니까?
아니오
중요한 일을 하는데 있어서도 기억력이 문제가 되는 경우가 있습니까?
아니오
자신의 기억이 떨어진 것을 남들도 알고 있습니까?
아니오
잘해오던 일상적인 일을 하는데 예전보다 서툴러졌다고 생각하십니까?
아니오
5) 가구원 정보
성명
의료보장형태
성별/연령
학력
질병력
경제수준
박00
의료급여1종
여/77
초졸
고혈압
심질환
관절염
정부보조금의존
이00
건강보험
여/44
고졸
정신분열증
하
김00
건강보험
남/54
중졸
당뇨병
알콜성간질환
알콜중독증
하
김00
건강보험
여/17
고2
하
① 가구원 1
- 성 명 : 박00
- 성별/나이 : 여/76세
- 진단명 : 고혈압, 심질환, 퇴행성관절염
- 혈 압 : 117/70mmhg
- 혈 당 : 127mg/이
- 콜레스테롤 : 202mg/dl
- 신 장 : 143cm, 체중41kg, BMI : 20(저체중)
- 음 주 (-) , 흡연(-)
- 운 동 : 전혀안함
- 의료이용 : 월1회 정기적으로 방문
② 가구원 2
- 성 명 : 이00
- 성별/나이 : 여/43세
- 진단명 : 정신분열증
- 혈 압 : 117/70mmhg
- 혈 당 : 96mg/dl
- 신 장 : 156cm, 체중50kg , BMI : 20.5
- 음주 (-), 흡연(-)
- 운동 : 전혀안함
- 가족관계 : 남편, 딸
- 의료이용 : 20년간 정신과 치료후 불규칙적으로 이용하고 있으며 최근4년간 전혀 안함
③ 가구원 3
- 성명 : 김00
- 성별/나이 : 남/53세
- 진단명 : 당뇨, 알콜중독
- 혈압 : 120/70mmhg, 혈당 : 157mg/dl , pp2h357mg/dl
- 신장 : 170cm, 체중65kg ,BMI : 23.3
- 음주 : 2홉소주2-3병/1일,8·10일정도 연속
- 흡연 : 1갑/1일
- 운동 : 전혀안함
- 식습관 : 영양불균형(주식이 라면,우유)
- 의료이용 : 당뇨치료목적으로 가정의학과 불규칙하게 다님
2. 사례집담회의 및 care plan 수립
1) 사례관리팀구성
- 참 석 자 : 방문간호사, 사회복지사, 정신보건간호사 ,만성진환관리팀, 물리치료사
- 토의내용 : 집중사례관리 결정
2) care plan 수립
분야별
문제목록
계획
만성질환
심장질환으로 인한 호흡곤란
전문병의원 의뢰로 증상완화
부적절한 식습관으로 인한 고염분섭취
올바른 식습관 형성
재활
하지근력 약화로 인한 관절구축
무릎통증 및 우측 슬관절 저림 현상
부종, 통증관리
근력강화 및 관절가동범위 향상
구강
의치상태 불량으로 인한 저작불편감
무료틀니제공으로 치아상태회복
정신
모: 정서적 불안으로 인한 우울감
정서간호
딸 : 정신장애로인한 사고위험성
정신건강센터의뢰( 병의원입원)
사위 : 알콜중독으로 인한 자가관리 능력결여
알콜센터 의뢰
지역사회연계
경제적 어려움
동사무소 연계(수급자전환)
응급상황 발생시 대처방안 부족
119 의뢰(안심폰설치)
3. 사례관리 수행내용 및 결과
1) 만성질환 관리
① 고혈압
- 2003년 고혈압 진단받았음
- 보건소 고혈압 교실 참여함
- 수료시 전자혈압기 제공받아 날마다 혈압수치 모니터링 하고 있음
② 심질환
- 2006년 심장판막증 진단으로 지속적 약물 복용하고 있었음
- 호흡곤란 호소하여 병의원 의뢰함
③ 운동부족
- 슬관절의 심한 염증 및 통증으로 운동전혀 안하고 있었음
- 전문의 상담후 약물복용으로 증세 완화됨
④ 부적절한 식습관
- 고염식이 및 부실한 식사로 영양불균형
- 올바른 식단과 식습관에 대한 정보제공
2) 재활
- 무릎통증 및 우측 슬관절 저린감각, 하지근력약화 및 관절구축
- 병원에 의뢰하여 30일분 약물처방으로 염증과 통증 완화
- 운동처방 및 교육하여 근력강화 및 관절가동범위 향상됨
3) 구강보건
- 치과의뢰 : 구강검진 및 의치교정
- 보건소 구강보건사업팀에 무료의치 시술의뢰하여 5월에 시술예정
4) 지역사회연계
① 박 0 0
-고령, 심질환등 응급상황발생시 대처방안 부족이 판단되어 119에 의뢰하여 안심폰설치
② 이 0 0
- 정신건강센터팀과동사무소 사회복지사,동장님과 상담
- 본인 명의로 집이있어 수급자 책정 어렵다고함
- 사회복지공동기금으로 응급의료비 지원 약속 받음
- 119,112 에의뢰하여 연강정신병원 강제응급 입원시킴
- 어머니와 동행하여 정신과주치의 면담 및 환자면회
(증세 완화로
